附件４: 车主关于汽车产品缺陷的报告
1. 车主信息
| 姓名（企业名称） | |||
| 证件号码 | 联系人* | ||
| 地址 | |||
| 邮政编码 | 电子邮件 | ||
| 电话 | 传真 | ||
注：*车主为自然人在证件号码栏中填写身份证号或护照号；车主为企事业单位的填写企业代码或法人代码。
2. 车辆信息
| 厂牌 | |||
| 车型 | |||
| 年款 | 型号 | ||
| 发动机号 | 车架号 | ||
| VIN编码 | ............ | ||
| 车辆类型* | 车身形式* | ||
| 生产日期 | 购买日期 | ||
| 行驶里程 | 是否为二手车 | A、是 B、否 | |
| 发动机排量* | 汽缸数* | ||
| 驱动形式* | 是否安装ABS | A、是 B、否 | |
| 安全带形式* | 安全气囊形式* | ||
注：*可以不填写
车身形式指：双门、四门、旅行车、货车、厢式车等。
驱动形式指：前/后、四轮
3. 销售商信息
| 企业名称 | |||
| 地址 | |||
| 邮政编码 | 电子邮件 | ||
| 电话 | 传真 | ||
4. 缺陷描述
缺陷所在的系统（如：制动系统、转向系统等）及相关描述
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
5. 发现缺陷的状态
时间：
车辆里程：
车速：
其它：
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6. 是否与制造厂或我国管理召回的主管部门有过接触
A、是 B、否
7. 交通事故描述
是否发生碰撞或起火：_________________________________________________________________
哪个气囊膨开：_______________________________________________________________________
伤亡人数：___________________________________________________________________________
估计的直接经济损失：_________________________________________________________________
其它：_______________________________________________________________________________
8. 轮胎问题描述（如果存在）：
_____________________________________________________________________________________
车主（签章）
日期
