附件３: 销售商、租赁商和修理商关于汽车产品缺陷的报告
国家质量监督检验检疫总局：
根据《缺陷汽车产品召回管理规定》的相关规定，_____________________________（销售商/租赁商/修理商名称）发现报告中说明的车型可能存在安全缺陷。
1. 销售商/进口商/租赁商/修理商信息
| 企业名称 | |||
| 地址 | |||
| 邮政编码 | 电子邮件 | ||
| 电话 | 传真 | ||
| 联系人 | |||
| 电话 | 传真 | ||
| 电子邮件 | |||
2.车辆信息:
2.1车辆识别信息
| 厂牌 | |
| 车型 | |
| 年款 | |
| 型号 | |
| 车辆类型 | |
| 车身形式 |
2.2 车型的特征信息
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
2.3 缺陷车辆档案：
| 生产日期 | VIN编码 | 发动机号 | 车架号 |
3. 缺陷描述
3.1 缺陷的详细信息，所属系统及其位置
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
3.2 可能导致缺陷的原因
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3.3 缺陷导致的后果，包括：发生缺陷车辆的数量、事故、人员伤亡情况、索赔案件，说明可能产生的不合理危险及其严重程度
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3.4 缺陷发生前及发生时车辆的预警和警示信息。如：异响，报警灯等。
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企业名称（签章）
日期
